Independence day webdesign challenge

First Name /الاسم*

Last Name /اللقب*

You are/ صفتك*

Age / السن*

Please enter a number from 0 to 100.

Gender / الجنس*

Wilaya / الولاية*

Adress / العنوان*

E-mail / البريد الالكتروني*

Phone number / الهاتف*

Link to the mockup (html) / رابط إلى التصميم (html)*

Your portfolio (optional) / حافظة أعمالك (اختياري)